Importância da documentação e gráficos no cuidado de enfermagem
Manter documentação precisa e gráficos de enfermagem das informações de seus pacientes é uma boa prática comercial para o seu centro de saúde, consultório médico ou clínica. Todos os profissionais de saúde devem estar cientes do histórico médico, tratamentos e resultados, resultados de testes, medicamentos e pedidos médicos de um cliente. Isso garante o melhor atendimento possível aos pacientes e clientes, em todos os turnos e em todas as visitas.
Continuidade do Cuidado
A documentação do tratamento e do progresso de seus pacientes durante toda a internação ou visita à clínica garante que todos os membros de sua equipe de saúde compartilhem um entendimento do que está acontecendo com cada pessoa a quem você atende. O prontuário de um paciente é uma documentação de quem fez o quê, quando e quais foram os resultados. Registros de enfermagem também garantem que o consumidor não receba o tratamento errado ou o mesmo medicamento duas vezes. Cartas dos enfermeiros atuam como um centro de informações de seus pacientes para o resto da equipe de saúde, e suas notas garantem a qualidade e continuidade dos cuidados.
Identificação e Avaliação
Quando um paciente é visto pela primeira vez, geralmente por uma enfermeira, uma avaliação inicial de sua saúde atual e passada é documentada. Essa avaliação requer anamnese e alguns identificadores de linha de base, como altura, peso, pressão arterial, pulso e respiração. O objetivo deste é avaliar a condição imediata do paciente e identificar suas necessidades de saúde, determinar um plano de ação e desenvolver um resultado proposto. Quaisquer achados incomuns são relatados ao principal prestador de cuidados de saúde, geralmente o médico registrado.
Planejamento e Avaliação
A partir dessa avaliação inicial, você e sua equipe de assistência médica podem desenvolver um plano de ação. Dependendo da condição do paciente, a equipe pode ser composta por vários especialistas clínicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas e assistentes sociais. Manter a documentação e os arquivos de enfermagem atualizados é necessário para cada membro da equipe transmitir um plano de ação e tratamentos, quais resultados são esperados e se quaisquer revisões são feitas; todos os medicamentos são documentados. Os gráficos também incluem como um paciente responde aos tratamentos e seu estado de espírito. Essas notas ajudam sua equipe a avaliar e atualizar constantemente o plano de tratamento para mantê-lo relevante e eficaz.
Outros usos
Gráficos de documentação e enfermagem são usados para fins administrativos também. No final de qualquer estadia ou tratamento, os codificadores médicos - pessoas que revisam a tabela de um paciente para procedimentos, consultas médicas, medicamentos, intervenções de enfermagem, cirurgias e tratamentos - aplicam o código apropriado e enviam para a companhia de seguros médicos para pagamento. Em casos de negligência, esses arquivos são considerados documentos legais e podem ser usados em juízo. Em alguns casos, os gráficos e a documentação são usados na pesquisa e também podem ser encaminhados para fins de credenciamento para avaliar se a qualidade do atendimento que sua instituição oferece está de acordo com os padrões médicos e se adere aos procedimentos e protocolos adequados.